Hernie discale lombaire par voie Mini Invasive (la microdiscectomie).
Disc Herniation Surgery with a MIS technique (microdiscectomy).
Dr Frédéric SAILHAN, MD, PhD*.
- Espace Médical Vauban, 2A Avenue de Ségur, 75007, Paris.
- Clinique CMC Paris 5 ; 75005, Paris.
- Hôpital Cochin, 27 Rue du Faubourg Saint Jacques, 75014, Paris.
- 0140794023 / 015841041.
En pathologie lombaire, les indications chirurgicales comportant un geste discal ont peut évoluées ces dernières années. De même, le principe du geste chirurgical et sa finalité restent inchangés : il s’agit de retirer une hernie discale symptomatique ou de réaliser une arthrodèse vertébrale (obtenir la fusion osseuse de deux vertèbres).
En revanche, ce qui a largement évolué ces dernières années, ce sont les instruments nous permettant de réaliser ces interventions chirurgicales. En particulier des écarteurs spécifiques ont été développés et progressivement améliorés pour nous faciliter et sécuriser le geste de chirurgie vertébrale.
En voici un exemple : les écarteurs MIS pour la cure de hernie discale lombaire.
Enlever une hernie discale est le geste opératoire le plus fréquemment réalisé en chirurgie vertébrale lombaire.
Le terme de « discetomie » désigne le fait de retirer le fragment de disque (la fameuse hernie) qui comprime le ou les nerfs (ce qui provoque la douleur « sciatique »), puis de retirer les autres fragments éventuellement libres et accessibles au sein du disque malade. En terme médical, cette « discectomie » permet de supprimer le conflit disco-radiculaire symptomatique et invalidant. Elle n’est envisagée qu’après échec d’un traitement médical complet et bien conduit (associant plusieurs semaines de kinésithérapie, traitement oral et infiltrations) ou plus précocement dans les formes paralysantes ou hyperalgiques.
Le principe de la cure de hernie discale est d’aborder l’espace intersomatique (entre les corps vertébraux) du côté de la hernie discale responsable du conflit, après un repérage scopique (repérage à l’amplificateur de brillance en per-opératoire). Les masses musculaires sont réclinées pour accéder à l’arc postérieure des deux vertèbres encadrant le disque malade.
Après avoir exposé la partie postérieure des vertèbres (les lames), le ligament jaune est incisé et partiellement réséqué. Le sac dural (la dure-mère contenant les liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses) est repéré et soigneusement récliné pour pouvoir accéder en avant à l’espace discal et à la hernie discale.
La hernie est souvent bien visible au contact du sac dural et/ou de la racine nerveuse.
La racine nerveuse est protégée. Le fragment discal est retiré à la pince à disque. Une discetomie à minima est réalisée. A cette occasion les fragments discaux qui se présentent sont retirés en plus de la hernie. Un lavage est réalisé, le saignement est contrôlé et la plaie refermée avec ou sans drainage.
Des écarteurs dits de chirurgie vertébrale mini-invasive (MIS pour Mini Invasive Surgery) sont maintenant disponibles et proposés par de multiples fabriquant pour ce type d’intervention. Ces écarteurs ont plusieurs avantages :
- Radio-transparence : ces écarteurs sont composés d’un « corps » (constitué d’une crémaillère avec une mollette de blocage) et de valves d’écartement. Ces valves, au nombre de deux à quatre (selon l’abord et la zone que l’on souhaite exposer pour le geste), sont radio-transparentes ce qui permettra au chirurgien de réaliser en toute liberté des contrôles radiographiques ou radioscopiques au cours de l’intervention sans être gêné par les écarteurs. Les écarteurs sont laissés en place lors de ces contrôles radioscopiques alors qu’auparavant il fallait retirer et replacer les écarteurs à plusieurs reprises. Avec les écarteurs traditionnels les manipulations répétées d’écarteurs allongent le geste opératoire, accumulent les manipulations traumatisantes pour les muscles et augmentent le saignement.
- Adaptabilité : les écarteurs MIS permettent de réaliser aussi bien une courte voie d’abord pour une cure de hernie discale sur un niveau (incision de 2 à 3 cm) qu’une arthrodèse postéro-latérale instrumentée sur un ou deux niveaux (incision de 4 à 10 cm). Des valves de forme, de profondeur et de largeur différentes existent. Le corps de l’écarteur permet de s’étendre sur deux à trois niveaux lombaires. La profondeur des valves permet de s’adapter à la corpulence du patient.
Ces écarteurs modulaires ont considérablement améliorés le confort d’exposition pour le chirurgien.
- Stabilité et sécurité (Figure 1 et 2): ils sont auto-statiques et parfaitement fixes ce qui signifie qu’ils tiennent en place seul (sans nécessiter l’intervention d’un aide opératoire). Le chirurgien positionne l’écarteur avec son bras articulé dans la configuration souhaitée un bonne fois pour toute en début d’intervention. L’écarteur maintient avec ses valves les parties molles écartées. Le corps de l’écarteur est relié à la table opératoire (donc sur une socle parfaitement stable) par un bras articulé qui est rigidifié par serrage une fois la position idéale obtenue. Ainsi l’opérateur n’est plus du tout gêné par les mouvements inévitables, si infimes soient-ils, effectués malgré lui par son aide opératoire tenant un écarteur standard habituel. Le risque de mouvements intempestifs est également écarté.
Le chirurgien gagne en confort de travail et en sécurité.
- Préservation des masses musculaires para-vertébrales : ce système d’écateur permet de dissocier les fibres musculaires des muscles du dos (les muscles spinaux : longissimus, multifidus) dans leur grand axe. Le principe de la mise en place de l’écarteur est le suivant : un premier tube de faible diamètre est introduit dans le muscle en regard de la zone à exposer. Des tubes de plus gros diamètre sont passés et introduits les uns par dessus les autres comme des poupées russes jusqu’au tube de diamètre de travail souhaité (dilatation progressive de l’espace sans section musculaire). Ainsi le bistouri électrique (qui brûles les tissus) n’est pas utilisé dans cette étape et on ne désinsère pas les masses musculaires des épineuses. Les muscles gardent leurs attachent sur la ligne médiane.
Les avantages en sont : de moindres douleurs dans les suites opératoires, un saignement plus faible et un traumatisme limité au minimum pour les muscles spinaux.
- Système de magnification optique (Figure 3). L’utilisation de ce type d’écarteur pour faire une cure de hernie discale lombaire nécessite l’association à un système de magnification optique. On parle alors de microdiscectomie. Certains utilisent des loupes grossissantes qui permettent d’apporter une magnification de x2,5 ou x3,5 avec des distances de travail variables. Il convient de choisir le grossissement adapté au type de chirurgie réalisée. Pour un geste discal un grossissement de x2,5 est amplement suffisant et très confortable. D’autres utilisent un microscope chirurgical permettant de modifier en cours d’intervention le grossissement.
Avec ces deux systèmes de magnification optique (loupes ou microscope) la qualité de l’éclairage du champ opératoire est considérablement améliorée (par rapport à une chirurgie dite « conventionnelle »). Les loupes sont en effet associées à une lumière frontale de type LED puissante qui éclaire précisément la zone visualisée par l’opérateur.
- Taille de l’incision : les avantages cités précédemment apportés par ces écarteurs permettent de réaliser de plus petites incisions pour une même qualité de travail. Le principe à respecter est de bien centrer l’incision en regard de la zone opératoire (par exemple sur le disque L5-S1) par repérage radioscopique. Ce centrage est réalisé grâce à un repérage à l’amplificateur de brillance après l’installation du malade. L’éclairage parfait de la zone opératoire par les loupes est nécessaire pour pouvoir travailler avec de petites incisions.
Rappelons néanmoins que la taille de l’incision n’est pas un but en soit, qu’elle doit être adaptée à la corpulence du patient et à la difficulté technique du geste à réaliser. Il est parfois nécessaire de s’agrandir en cours d’intervention.
A ce jour la microdissetomie reste la technique de référence avec les meilleurs résultats rapportés pour la prise en charge d’une hernie discale lombaire1,2.
En particulier la voie mini-invasive3 permet de réduire les pertes sanguines, la durée de séjour post-opératoire4 et la consommation d’antalgiques par rapport à une discetomie par voie classique5.
Le taux de complications n’est pas supérieur à celui rapporté avec une voie classique4. Pour certains auteurs cette technique mini-invasive est particulièrement recommandée chez les patients en surpoids6.
Références
1. Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. Nov 2002;51(5 Suppl):S137-145.
2. Christie SD, Song JK. Minimally invasive lumbar discectomy and foraminotomy. Neurosurg Clin N Am. Oct 2006;17(4):459-466.
3. Kunert P, Kowalczyk P, Marchel A. Minimally invasive microscopically assisted lumbar discectomy using the METRx X-Tube system. Neurol Neurochir Pol. Nov-Dec 2010;44(6):554-559.
4. Lee P, Liu JC, Fessler RG. Perioperative results following open and minimally invasive single-level lumbar discectomy. J Clin Neurosci. Dec 2011;18(12):1667-1670.
5. German JW, Adamo MA, Hoppenot RG, Blossom JH, Nagle HA. Perioperative results following lumbar discectomy: comparison of minimally invasive discectomy and standard microdiscectomy. Neurosurg Focus. 2008;25(2):E20.
6. Cole JSt, Jackson TR. Minimally invasive lumbar discectomy in obese patients. Neurosurgery. Sep 2007;61(3):539-544; discussion 544.